Eksoksaparyna w porównaniu z niefrakcjonowaną heparyną w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST

W imieniu Enoxaparin i Thrombolysis Reperfusion w leczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego (ExTRACT) -Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 25 Badacze badań, Antman i in. (Wydanie 6 kwietnia) porównali stosowanie siedmiu dni enoksaparyny z 48 godzinami niefrakcjonowanej heparyny u pacjentów otrzymujących fibrynolizę w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Stwierdzono, że dłuższy czas leczenia enoksaparyną jest lepszy niż krótki czas leczenia niefrakcjonowaną heparyną, chociaż dłuższe leczenie wiązało się ze zwiększeniem częstości epizodów krwawienia. Na podstawie tego badania można wyciągnąć wniosek, że enoksaparyna zapewnia lepszą antykoagulację niż heparyna niefrakcjonowana, a autorzy podkreślają tę kwestię. Jednak wyniki można w pełni wyjaśnić faktem, że oba leki zapewniają podobny poziom antykoagulacji, ale wydłużenie terapii do siedmiu dni zapewnia dodatkową ochronę (ale większe ryzyko). Jest prawdopodobne, że heparyna niefrakcjonowana może zapewnić takie same polepszone korzyści kliniczne jak enoksaparyna podana w okresie siedmiu dni, ale ze znacznie niższym ryzykiem dużego krwawienia niż to związane z enoksaparyną.
Douglas D. DeCarolis, Pharm.D.
Minneapolis Veterans Affairs Medical Center, Minneapolis, MN 55417
douglas. [email protected] va.gov
Odniesienie1. Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, i in. Eksoksaparyna w porównaniu z niefrakcjonowaną heparyną z fibrynolizą w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. N Engl J Med 2006; 354: 1477-1488
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badacze ExTRACT-TIMI odnotowali 53-procentowy wzrost częstości występowania poważnych krwawień (klinicznie jawne krwawienie ze spadkiem stężenia hemoglobiny o 3 g na decylitr lub więcej lub potrzebę równoważnej transfuzji upakowanych krwinek czerwonych [1 jednostkę zapakowanych krwinek czerwonych równy g hemoglobiny]) z enoksaparyną w porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną po 30 dniach (4,6 procent vs. 3,1 procent, ryzyko względne, 1,47, przedział ufności 95 procent, 1,28 do 1,69) i bez znaczącego zmniejszenia częstości zgonów (6,9 procent vs 7,5 procent, ryzyko względne, 0,92, przedział ufności 95 procent, 0,84 do 1,02, P = 0,11). Zgonów związanych z krwawieniem nie zgłaszano osobno, ale przypis do Tabeli 3 artykułu wskazuje, że 56 zgonów można było przypisać krwotokowi w grupie enoksaparyny, a 34 przypadki śmierci można było przypisać krwotokowi w niefrakcjonowanej grupie heparyny. Liczby te wskazują na znaczący wzrost częstości krwawień z enoksaparyną o 60 procent w porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną (0,55 procent w porównaniu do 0,33 procent, ryzyko względne, 1,64, przedział ufności 95 procent, 1,07 do 2,51). Gdy zgony związane z krwawieniem są wyłączone z ogólnej analizy, obserwuje się znaczące zmniejszenie częstości zgonów w grupie enoksaparyny w porównaniu z grupą niefrakcjonowanej heparyny (6,4 procent vs. 7,2 procent, ryzyko względne, 0,89, 95 procent przedziału ufności 0,80 do 0,98). Biorąc pod uwagę pojawiające się dowody niekorzystnego wpływu poważnego krwawienia na rokowanie, dane te podkreślają znaczenie uniknięcia krwawienia w zmniejszaniu zachorowalności i śmiertelności.
Peter Sleight, MD
University of Oxford, Oxford OX33 1UL, Wielka Brytania
peter. [email protected] net
John W Eikelboom, MB, BS
McMaster University, Hamilton, ON L8L2X2, Kanada
Jean-Pierre Bassand, MD
Szpital uniwersytecki Jean Minjoz, Besançon 25030, Francja
2 Referencje1. Rao SV, O Grady K, Pieper KS, i in. Wpływ nasilenia krwawienia na wyniki kliniczne u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi. Am J Cardiol 2005; 96: 1200-1206
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Piąta organizacja zajmująca się oceną strategii w przypadku badaczy z ciężkimi zespołami niedokrwiennymi. Porównanie fondaparynuksu i enoksaparyny w ostrych zespołach wieńcowych. N Engl J Med 2006; 354: 1464-1476
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: DeCarolis zastanawia się, czy przedłużone leczenie heparyną niefrakcjonowaną przez okres siedmiu dni może zapewnić takie same korzyści, jakie daje siedem dni leczenia enoksaparyną, ale z mniejszą częstością poważnych krwawień. Chcielibyśmy powtórzyć kwestię podkreśloną w naszym artykule – w poprzedniej pracy nie udało się wykazać, że infuzja niefrakcjonowanej heparyny przez ponad 48 godzin uniemożliwia reokluzję udanych reperfuzji tętnic zawałowych u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST.1 Jak podano w Tabeli 2 z naszego artykułu, po 48 godzinach nastąpiło już 33-procentowe zmniejszenie ryzyka zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem w grupie enoksaparyny w porównaniu z niefrakcjonowaną grupą heparynową (P = 0,002); odkrycia te są zgodne z tymi, które wskazywały na lepsze działanie przeciwzakrzepowe enoksaparyny, gdy wystąpiło bezpośrednie farmakologiczne porównanie dwóch czynników. Wreszcie przedłużony wlew niefrakcjonowanej heparyny jest niepraktyczny, wiąże się ze znacznymi dodatkowymi kosztami i zwiększonym ryzykiem trombocytopenii wywołanej przez heparynę i nie jest zalecany przez aktualne wytyczne.
Zgadzamy się z DeCarolis oraz z Sleight i in. to poważne krwawienie jest niepożądanym rezultatem, ale chcemy podkreślić, że wysiłków zmierzających do zminimalizowania krwawienia nie należy podejmować kosztem skuteczności. Każda ocena strategii przeciwzakrzepowych u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST powinna rozważyć, czy skuteczność i bezpieczeństwo są zrównoważone. W porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną, enoksaparyna znacząco zmniejszyła (P <0,001) ryzyko zarówno wyjściowego punktu końcowego skuteczności (zgonu lub niezakończonego zawałem mięśnia sercowego), jak i głównego wtórnego punktu końcowego (zgon, zawał mięśnia sercowego bez inwazji lub pilna rewaskularyzacja) po 8 dniach i 30 dni. Również trzy z góry określone punkty końcowej korzyści klinicznej netto (które są kompozycjami skuteczności i różnych aspektów bezpieczeństwa) w badaniu ExTRACT-TIMI 25 silnie faworyzowały strategię podawania enoksaparyny (patrz Tabela 4 naszego artykułu). Ponadto, strategia podawania enoksaparyny zapewniała bezproblemową supresję antytrombiny nie tylko podczas litycznej fazy leczenia zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, ale także u pacjentów, którzy następnie przeszli przezskórną interwencję wieńcową. Dzięki uniknięciu konieczności stosowania dodatkowego leku przeciwzakrzepowego z dodatkowym czynnikiem w laboratorium cewnikowania podanie samego enoksaparyny pomaga zminimalizować ryzyko nadmiernego leczenia przeciwzakrzepowego i krwawienia podczas zabiegów interwencyjnych.
Tak więc wygoda podskórnej drogi podawania, bardziej wiarygodne leczenie przeciwzakrzepowe związane z enoksaparyną oraz całość wyników badania ExTRACT-TIMI 25 prowadzi nas do wniosku, że strategia leczenia prz
[podobne: łąkotka rehabilitacja, seminogram kraków, mleko z orzechów laskowych ]
[podobne: mrt test, piramida zdrowia lublin, optium xido ]