Kto ma największe ryzyko otrzymania opieki zdrowotnej o niskiej jakości

Ustalenie Ascha i współpracowników (wydanie z 16 marca) 1, że jakość zalecanej opieki otrzymywanej przez pacjentów będących członkami grup mniejszościowych jest wyższa niż ta otrzymywana przez białych konfliktów wyraźnie z ciężarem dowodu, 2,3, który konsekwentnie znajduje gorsze wyniki. jakość opieki dla wielu grup mniejszości po dostosowaniu wszystkich głównych zmiennych zakłócających.
Przed uogólnieniem z pracy Asch i wsp., Ważne jest, aby zbadać ograniczenia badania. W próbie istniała potencjalna stronniczość w wyborze, która obejmowała jedynie 37 procent osób wstępnie zakwalifikowanych do udziału w badaniu. Trudno jest uogólnić wyniki tego badania, w którym nieproporcjonalnie niewielu nieubezpieczonych osób i pacjentów zapisanych w Medicaid, do narodu jako całości. Wreszcie, pomimo ich wniosków dotyczących rasy i pochodzenia etnicznego oraz jakości opieki, autorzy stwierdzają, że rozbieżności były oczywiste, gdy ich analiza była ograniczona do kategorii, w których różnice rasowe lub etniczne stwierdzono w innych badaniach.
Biorąc pod uwagę te ograniczenia i ogrom innych dowodów, badanie nie zapewnia wystarczającego poparcia dla wniosku, że interwencje skoncentrowane na różnicach w opiece zdrowotnej wymagają mniej uwagi niż ogólnej poprawy jakości. Oba rodzaje wysiłków powinny być kontynuowane.
H. Jack Geiger, MD
City University of New York Medical School, Nowy Jork, NY 11201
Joseph R. Betancourt, MD, MPH
Harvard Medical School, Boston, MA 02115
David R. Williams, Ph.D.
University of Michigan, Ann Arbor, MI 48106
3 Referencje1. Asch SM, Kerr EA, Keesey J, i in. Kto jest najbardziej zagrożony otrzymaniem niskiej jakości opieki zdrowotnej. N Engl J Med 2006; 354: 1147-1156
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Smedley BD, Stith AY, Nelson AR, wyd. Nierówne traktowanie: konfrontowanie różnic rasowych i etnicznych w opiece zdrowotnej. Washington, DC: National Academy Press, 2003.
Google Scholar
3. Rasowe / etniczne różnice w opiece kardiologicznej: waga dowodów. Menlo Park, Calif .: Henry J. Kaiser Family Foundation, American College of Cardiology, październik 2002.
Google Scholar
Artykuł autorstwa Ascha i in. donosi o dość szokującym wyniku, że lekarze w Stanach Zjednoczonych zamówili tylko 54,9% zalecanej opieki. Wynik ten jest połączony z zastanawiającym odkryciem, że wyniki te mają niewielką zmienność wśród klas społeczno-ekonomicznych lub ras, grup, które mają znacząco różne długości życia i wyniki zdrowotne.1 W obliczu takiego nieintuicyjnego wyniku, należy spojrzeć na egzamin , lub kryteria, które doprowadziły do tych wyników.
Nie jest jasne, czy kryteria RAND 439 konkretnych zaleceń generowane przez zespoły ekspertów stosują się bezproblemowo do opieki medycznej, ponieważ są dostarczane codziennie. Czy wszystkie 439 zalecenia są równie ważne. Czy w środowisku medycznym panuje powszechna zgoda co do znaczenia każdego środka. Jeśli te środki nie różnią się między grupami o wyraźnie różniących się wynikach zdrowotnych, jak istotne są kryteria.
W sekcji Dyskusja praktycznie nie ma wzmianki o ważności kryteriów medycznych Wyniki tego badania podają w wątpliwość znaczenie kryteriów dla wyników medycznych.
Robert Sherrick, MD
Kalispell Diagnostic Service, Kalispell, MT 59901
Odniesienie1. Crimmins EM, Saito Y. Tendencje dotyczące zdrowego średniego trwania życia w Stanach Zjednoczonych 1970-1990: różnice płci, rasy i wykształcenia. Soc Sci Med 2001; 52: 1629-1641
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Obecny model gospodarczy dla amerykańskiej służby zdrowia wykonuje spektakularną pracę, do której jest przeznaczony – wspiera opiekę podzieloną i proceduralną nad zintegrowaną, kompleksową opieką. Zgodnie z oceną Ascha i wsp. Ewolucja ta była w dużej mierze niezależna od rasy, płci i statusu społeczno-ekonomicznego.
Wskaźniki jakości stanowią jedną miarę złożoności i pracy klinicznej. Na przykład opiekę nad pacjentem z cukrzycą, nadciśnieniem, depresją i nowym bólem głowy można porównać do opieki nad pacjentem, który wymaga usunięcia zaćmy; ten pierwszy obejmuje do 56 wskaźników jakości i 2.18 jednostek względnych (RVU) 1,2; ta ostatnia obejmuje 5 wskaźników jakości i 18 jednostek RVU.2 W tym przykładzie wskaźnik motywacyjny (wskaźnik RVU ÷) jest prawie 100 razy większy w przypadku opieki proceduralnej (3,60) niż w przypadku opieki poznawczej (0,04).
Przy nierównościach refundacyjnych tej wielkości, czy powinniśmy być zaskoczeni malejącą siłą roboczą w ogóle. Liczba stażystów wybierających kariery zawodowe ogólnie upada3. Jednak większa podaż specjalistów ogólnie jest związana ze wzrostem jakości.4 Analiza obecnych zachęt może rzucić światło na sposób, w jaki istniejący amerykański model gospodarczy stawia wszystkich Amerykanów na ryzyko złej jakości opieka.
Christine A. Sinsky, MD
Medical Associates Clinic and Health Plans, Dubuque, IA 52001
[email protected] com
4 Referencje1. Aktualna terminologia proceduralna (CPT) 2006. Chicago: American Medical Association, 2005: 10.
Google Scholar
2. Centrum usług Medicare i Medicaid. 2006 Harmonogram opłat lekarza krajowego: plik wartości względnej. (Dostęp do 25 maja 2006 r., Http://www.cms.hhs.gov/PhysicianFeeSched/PFSRVF/list.asp.)
Google Scholar
3. Garibaldi RA, Popkave C, Bylsma W. Plany kariery dla stażystów w programach rezydencjalnych. Acad Med 2005; 80: 507-512
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Starfield B, Shi L, Macinko J. Wkład opieki podstawowej w systemy opieki zdrowotnej i zdrowia. Milbank Q 2005; 83: 457-502
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Geiger i in. zaznaczyć, że nie musimy mierzyć się z szerokimi wysiłkami na rzecz poprawy jakości z działaniami mającymi na celu rozwiązanie problemu nierówności rasowych i innych. Zgadzamy się całkowicie. Wcześniejsze badania przekonująco wykazały nierówności w dostępie do opieki lub stawki, w których stosowane są skomplikowane, kosztowne procedury; obszary te nie były przedmiotem naszego badania. Wyniki te razem mogą pomóc w nakierowaniu interwencji na zmniejszenie dysproporcji w obszarach, w których mają największy potencjał. Biorąc jednak pod uwagę dużą różnicę pomiędzy obserwowaną i pożądaną opieką nad wszystkimi grupami w naszym badaniu, jasne jest, że nasz system opieki zdrowotnej będzie wymagał obu interwencji mających na celu zmniejszenie dysproporcji oraz bardziej ogólnych i systemowych, jeśli jakość opieki ma poprawić każdy.
Geiger i in a Sherrick porusza ważne kwestie metodyczne, a my zajęliśmy się nimi poprzez obszerne badania i modelowanie. Dostosowaliśmy się do braku reakcji i przetestowaliśmy wrażliwość naszych wyników na brak reakcji respondentów. Chociaż uprzedzenia bez odpowiedzi wyjaśniają niektóre
[podobne: testy osobowości i temperamentu, mrt test, urolog od czego ]